重粒子線がん治療の治療費の一部を助成します
2022年07月14日
重粒子線治療は、最先端の高精度医療として多額の費用がかかり、公的医療保険の適用が一部に限られるため、より多くの尾花沢市民の皆様が受けられるよう、治療費の助成を行います。
対象となる治療
山形大学医学部東日本重粒子センターで受けた放射線治療のうち、公的医療保険が適用とならない先進医療によるがん治療
助成を受けることができる方
以下のすべての条件を満たす方
- 山形大学医学部東日本重粒子センターで重粒子線治療を受けた市民の方
- 照射治療開始日の一年以上前から尾花沢市に住所を有する方
- 尾花沢市の市民税等に滞納がない方
- 世帯の課税総所得が600万円以下の方
助成金額
助成対象経費から先進医療特約保険の給付を差し引いた上限628,000円を助成します。
申請手続き
次の書類を準備し、健康増進課窓口までお越しください。なお、申請書と同意書は窓口にございます。
申請に必要なもの
〇尾花沢市重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書
「尾花沢市重粒子線治療費助成金交付申請書兼請求書」（PDF：269kB）
〇誓約書兼個人情報の取得に関する同意書「誓約書兼個人情報の取得に関する同意書」（PDF：269kB）
〇重粒子線の治療予定を記載した書類：予約票の写し等
〇助成対象経費の支払いを証する書類：診療料金領収書の写し、先進医療特約保険等の給付額等がわかる書類等
〇住民基本台帳上同一世帯に属する者の前年の所得及び課税を証明する書類
〇振込先口座の写し（表紙をめくったページ）
申請者が本人でない場合
助成を受ける方の委任があれば、代理人として申請することができます。ただし、親権者や未成年の子の代理申請を行う場合は必要ありません。
【必要な書類】
〇尾花沢市重粒子線治療費助成事業交付申請に係る委任状「尾花沢市重粒子線治療費助成事業交付申請に係る委任状」（PDF：153kB）
〇代理人本人であることが確認できる書類（免許証や保険証等）の提示